liens parents enfant sefca Europe

Un enfant est dit maltraité lorsqu’il est victime de la part d’un tiers ayant autorité sur lui de:

- sévices (ou violences) physiques directs, ou indirects par le biais d’instruments contondants, cigarettes…

- sévices (ou violences) sexuelles,

- de défauts de soins, de négligences graves,

- de sévices psychologiques

- de syndrome de Münchausen par procuration.

Ces différents types de sévices comportent toujours en eux-mêmes une dimension psychologique. Ils peuvent avoir des conséquences graves sur le développement physique et l’espérance de vie de l’enfant ainsi que sur son développement psycho-affectif.

L’histoire de l’humanité témoigne de ce que la violence aux enfants n’est pas un fait de notre seule société post-moderne. Mais on assiste actuellement à des conditions qui la favorisent et permettent en même temps un meilleur repérage.

On considère que 10 % des enfants hospitalisés en milieu pédiatrique pourraient entrer dans le cadre de l’enfance maltraitée. Un enfant de moins de 6 ans sur 150 serait concerné, d’après Deschamps G. et al (école de pédiatrie de Nancy).

Chez les enfants de moins de 3 ans les fractures sont dans ¼ des cas secondaires à de mauvais traitements. Chez un enfant de moins d’un an, les fractures sont 4/10 secondaires à de mauvais traitements (Am J of Diseases of Children janvier 1993, Leventhal D.).

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- l’enfant vient pour maltraitance «évidente »

- l’enfant vient pour autre chose, mais c’est l’occasion de faire le diagnostic (en maternité, en pédiatrie, en chirurgie infantile, en pédo-psychiatrie, chez le pédiatre (ou PMI) ou le médecin généraliste ; le repérage des signes peut se faire également à la crèche ou à l’école.

- Fortuitement.

- Devant le comportement des parents (trop parfaits, ou indifférents).

- Devant le comportement de l’enfant (voir ci-dessus).

- Le mécanisme lésionnel invoqué est incohérent (39%).

- L’anamnèse est non connue (39%).

- Le délai de consultation est anormal

- Statistiquement 4/10 enfants de moins de 1 an présentant une fracture est maltraité.

- La répétition de la fréquentation d’un service d’urgence.

- Les ATCD (carnet de santé).

- Lésions typiques de mauvais traitements (lacérations, brûlures de cigarettes, alopécies par arrachement, hématomes du lobe de l’oreille, du dos, etc.)

- Lésions multiples d’âges différents

- Tableaux cliniques et biologiques surprenants et incompatibles (S. de Münchhausen)

- Une dénonciation.

- Lors d’une hospitalisation ou d’une consultation pour autre chose.

- Un envoi à l’hôpital de la part d’un professionnel extérieur pour ce motif.

Il doit être complet et systématisé.

La verbalisation spontanée des faits est rare chez le jeune enfant voire impossible. Elle l’est souvent aussi chez l’enfant plus grand qui « protège » son agresseur (culpabilité, peur). Le dessin peut permettre à l’enfant de s’exprimer et peut compenser l’absence de verbalisation : à n’utiliser que dans le cadre d’une consultation pédopsychiatrique ou psychologique (attention aux interprétations erronées !....)

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Le plus souvent, l’enfant est conduit à l’hôpital par ses parents pour une lésion évidente (hématome, fracture, brûlure) dont l’étiologie n’est pas claire. Bien souvent les explications données justifient de façon peu probable la lésion observée. Il existe une discordance entre le mécanisme lésionnel évoqué par l’entourage et la lésion constatée.

Le doute naît volontiers devant cette improbable circonstance traumatique invoquée (« il s’est coincé la jambe entre les barreaux du lit », alors que l’on observe une déformation fracturaire de la cuisse…).

L’examen clinique complet pourra révéler d’autres lésions inexpliquées dont l’association viendra confirmer le doute sur de probables mauvais traitements.

- Peau et phanères (fréquents mais fugaces et très divers). Les lésions de surface vont très vite s’estomper dans le temps. Prendre des photos est un complément indispensable pour que les constatations immédiates de l’examen clinique puissent être ultérieurement partagées avec d’autres médecins de la cellule d’accueil des enfants maltraités, notamment le médecin de médecine légale. Certaines ecchymoses sont évocatrices d’emblée (marques des doigts ou d’une main). Les hématomes accidentels chez l’enfant qui tombe de son vélo par exemple, sont situées habituellement sous le genou. Chez un enfant avant l’âge de la marche les hématomes post traumatiques sont inhabituels. Morsures humaines. Certaines brûlures laissent la marque de l’agent vulnérant (fer à repasser, cigarettes). Les brûlures par immersion en « bas » ou en « gants » au niveau des membres sont suspectes alors que la brûlure accidentelle est le plus souvent secondaire à des éclaboussures ou des projections.

- Os : les fractures d’âges différents et ayant consolidées spontanément signent un syndrome radiologique de Silvermann. Les fractures métaphysaires des os longs avant l’âge de la marche sont évocatrices. Les fractures de côtes postérieures et souvent en bois vert sont de diagnostic difficile et doivent être recherchées. Les fractures anciennes ont pour seul témoin une simple apposition périostée. Elles doivent être recherchées sur une radiographie complète du squelette en limitant toutefois les irradiations par la multiplication inutile des clichés. Toujours évoquer l’ostéogénèse imparfaite bien qu’exceptionnelle.

- Crâne : fractures complexes, multiples, bilatérales, voire embarrure

- Rétiniennes : l’examen ophtalmologique (FO) est indispensable à la recherche d’hémorragies rétiniennes

- Viscères : rares sauf dans le cas de sévices sexuels (rougeurs, déchirures périnéales, hymen perforé, anus et/ou rectum déchiré), dans les affaires «criminelles », ou les syndromes de Münchhausen par procuration.

- Le nanisme psycho-social est rare actuellement ; le poids est atteint dans les situations de carences, négligences graves, et maltraitance multiple chronique (il est normal près de quatre fois sur cinq).

Les lésions traumatiques des parties molles et en particulier les ecchymoses doivent attirer l’attention sur une possible maltraitance.

Les sévices représentent la principale étiologie des traumatismes crâniens graves de l’enfant de moins de 2 ans. Plus de la moitié de ces enfants victimes de sévices conserveront un retard d’acquisition. Enfin, ces traumatismes crâniens non-accidentels du nourrisson représentent la première cause de mort de l’enfant de moins de deux ans. La particulière gravité des traumatismes cervico-céphaliques survenant à cet âge s’explique par la croissance et la maturation à la fois de l’encéphale, du crâne mais aussi du rachis cervical de ces nourrissons.

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La spécificité de l’extrémité cervico-céphalique du nourrisson doit inciter le praticien à discuter les mécanismes lésionnels possibles sans tenter de comparer les lésions rencontrées à celles habituellement constatées chez l’adulte.

Doivent être réalisés : NFS-plaquettes, une étude de la coagulation, une TDM ou une IRM cérébrale, des radiographies du squelette, un examen ophtalmologique (FO), et bien entendu un examen clinique complet ainsi qu’anamnèse rigoureuse, et une enquête sociale.

La définition comporte (voir la revue de la littérature faite par Donna Rosenburg en 1987 dans la revue Child Abuse Neg, 11 : 547-563) les signes suivant :

- 2) présentation d’un enfant pour diagnostic à confirmer ou à constater, et soin, de manière persistante et souvent résultant en de multiples procédures médicales ou chirurgicales,

- 3) L’auteur va dénier avec constance d’être à l’origine du mal présenté,

- 4) disparition des symptômes et signes lorsque l’enfant est séparé de la personne maltraitante

- Le nomadisme médical.

Les spécialités consultées : chirurgie, gastro-entérologie, neurologie, pneumologie, ORL, génétique, métabolisme, cardiologie, maladies infectieuses, psychiatrie, hématologie, ophtalmologie, allergologie, endocrinologie, orthopédie, urologie, rhumatologie, dermatologie, anesthésiologie, pharmacologie, immunologie !

9 % des enfants meurent d’empoisonnement ou d’étouffement.

Le but recherché par la personne maltraitante n’est pas la mort de l’enfant. Il est le plus souvent lié à elle : désir de reconnaissance, d’attention.

Tout acte visant à l'exploitation sexuelle d’un enfant, accompagné ou non de violence physique ou de séduction : simples attouchements, viols, incestes ou pédophilie, appels téléphoniques obscènes, outrage à la pudeur, voyeurisme, participation à des films pornographiques, incitations à la prostitution infantile.

Les signes évocateurs

- Discours de l'enfant ; lésions spécifiques des zones génitales ou périnéales, infections génito-urinaires ou encore découverte d'une maladie sexuellement transmissible ;

- Signes plus indirects : apparition de manifestations dépressives, troubles du sommeil, troubles alimentaires ou sphinctériens, baisse de l'efficience scolaire.

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- Chez une adolescente, survenue inopinée de douleurs abdominales (penser à une grossesse), de céphalées mais aussi de troubles comportementaux (fugues, délinquance, toxicomanie, tentatives de suicide).

L’abuseur sexuel

Trois fois sur quatre, il s’agit d’un membre de la famille ou d’un proche. L'inceste concerne majoritairement les filles : inceste père/fille dans 75% ou frère/soeur dans 18 %des cas. Il concerne le groupe d'âge des 11-15 ans dans51 % des cas, les 6-10 ans dans 45 % des cas. Parfois isolé, il dure en général plusieurs années.

Les actes de pédophilie se passent en général en dehors de la famille et dans un contexte de séduction. Les auteurs ont souvent un rôle d’éducateur au sens large du terme pour l’enfant. La pédophilie peut s’accompagner de violence immédiate (rare) ou secondaire (peur de la dénonciation) : séquestration, meurtre de l’enfant.

La révélation de l'abus sexuel

La révélation est en général tardive, lorsque l'adolescent(e) prend conscience de « l'anormalité » de la situation et d’avoir été longtemps « prisonnièr(e) » de la séduction et des menaces du père (plus rarement de la mère) ou de l’abuseur. Les conséquences psychologiques de la révélation sont imprévisibles : double traumatisme dû à l'inceste, à une relation sexuelle « anormale » d'une part et à sa révélation d’autre part (déploiement de l'appareil judiciaire contre le père ou les deux parents, ou la personne maltraitante connue) ; réactions familiales extrêmes avec désaveu ; ruptures et grands sentiments de culpabilité chez ces enfants-adolescents victimes.

L’examen clinique

L’examen clinique ne doit pas constituer un nouveau traumatisme pour l’enfant. L’examen génito-anal doit être réalisé avec l’accord de l’enfant qui doit avoir compris son intérêt. Dans des cas exceptionnels (saignement anal ou vaginal en cours…), l’examen peut être réalisé au bloc opératoire sous anesthésie. Ce recours à l’anesthésie doit donc rester exceptionnel. L’examen s’attachera à rechercher des lésions au niveau des organes génitaux externes et de la région anale (coups d’ongle, plaies, fissures…) évoquant des attouchements ou des pénétrations digitales, péniennes ou à l’aide d’objets. L’examen gynécologique pourra être réalisé en fonction de l’age sur une table d’examen ou sur une table gynécologique. Cet examen recherchera des lésions hyménéales (ruptures récentes ou anciennes) et permettra d’évaluer la compliance hyménéale. En effet, si la rupture hyménéale est habituelle en cas de pénétration vaginale, dans 10% des cas on pourra mettre en évidence un hymen intact, compliant permettant par exemple l’introduction d’un ou deux doigts voire du spéculum. Chez la jeune adolescente l’examen de l’hymen pourra se faire à l’aide d’une sonde à ballonnet introduite dans le vagin, gonflée délicatement, puis légèrement retirée afin de « déplisser » l’hymen.

Dans les cas ou des faits récents seraient allégués il conviendra de réaliser différents prélèvements sur écouvillon au niveau vulvaire, vaginal et éventuellement anal ou buccal. Un avis pédopsychiatrique ainsi qu’un avis sur un traitement préventif anti-VIH pourra être demandé. Enfin, les principales sérologies devront être demandées (HIV,Hépatite C et B, Syphillis) ainsi qu’un dosage des beta-HCG.

6% des syndromes de Hinman seraient d’origine maltraitante. Même si on ne retrouve pas d’attouchement ou d’abus sexuel, il y a souvent des caractéristiques de dysfonctionnement familial : intolérance, trop de rigueur, domination, sévérité excessive, divorces, abus d’alcool.

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Les parents sont souvent sans caractéristique psychopathologique. L'enfant incarne souvent les multiples échecs et les attentes déçues de ses parents qui ont une mauvaise image d'eux-mêmes (passé d'enfant maltraité, carencé, placé).

Elle rend compte de l'un des aspects essentiels de la maltraitance : la répétition possible, mais non obligatoire, entre générations,.

Par son comportement ou sa spécificité, l’enfant peut « provoquer » involontairement le passage à l’acte de l’adulte maltraitant. Ce point doit être différentié absolument de la notion de responsabilité.

L’enfant maltraité peut se structurer psychologiquement dans une relation d’agresseur/agressé, et avoir tendance à inverser ces rôles lorsqu’il grandit. La maltraitance répétée a toujours sur lui des effets dévastateurs sur le plan affectif.

- Soustraire l’enfant du milieu familial et/ou maltraitant autre

- Evaluer (écouter)

- Parler, discuter avec les parents et les institutions (juge pour enfants, médecin légiste), et les soignants (médecin traitant, pédiatre), et services sociaux (PMI, AS), afin de trouver la meilleure solution après traitement spécifique de la fracture (par exemple).

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- Mise en place d’un véritable projet thérapeutique coordonné : équivalent de la «démarche de soins ». Il faut évaluer les possibilités d’intervention et de prévention « in situ » dans le milieu familial. Et ceci nécessite une confiance réciproque.

- Faire un signalement immédiat afin que l’autorité soit retirée aux parents en cas d’affaire à l’évidence criminelle (rare).

Il faut annoncer aux parents le diagnostic. L’information auprès des parents doit être précoce et objective en exposant les doutes posés par l’analyse du dossier, mais en tenant compte également de la procédure pénale éventuelle (qui s’appuiera sur la recherche de preuves).

Le signalement sera rédigé sur papier libre et comportera l’identité du médecin, l’identité du patient, un rappel des faits au conditionnel et la description des lésions constatées, le but étant de renseigner le lecteur sur la gravité de la situation afin que les mesures les plus adéquates soient prises.

Deux types de signalements sont alors possibles : le signalement administratif et le signalement judiciaire. Le signalement administratif se fera auprès du Conseil Général. Une action sociale préventive s’exercera alors auprès des familles avec l’accord des personnes détenant l’autorité parentale. Mais lorsque la sécurité, la moralité ou la santé d’un enfant sont en dangers ou si ses conditions d’éducation sont gravement compromises, un signalement judiciaire au Procureur de la République est nécessaire. En effet, la mise en route d’une action répressive et protectrice de l’enfant sera alors très rapide. En cas d’urgence (enfant soustrait au milieu hospitalier par exemple) le signalement judiciaire peut également se faire par téléphone afin de permettre à la force publique d’agir immédiatement, tout en prenant soin de confirmer cet appel par un signalement écrit.

ARTICLE 4 du Code de déontologie médicale

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ARTICLE 226-13 du Code Pénal

ARTICLE 226-14 du Code Pénal

ARTICLE 223-6 du Code Pénal

A court terme : risque de récidive de la part de la personne maltraitante, risque létal d'autant plus grand que l'enfant est plus jeune, risques de séquelles physiques des traumatismes.

A moyen et à long terme : retentissement psycho-affectif sur le développement de l'enfant avec i) la construction d'une image dévalorisée de soi ; ii) le maintien d'un sentiment de culpabilité à long terme ; iii) l’installation possible d'une relation de type sadomasochiste, risquant de perdurer avec les paires puis avec les enfants ; et enfin

iiii) des difficultés scolaires avec les conséquences psycho-sociales qu'un tel échec peut avoir à long terme.

A court terme, des troubles de la série dépressive s’installent (échecs scolaires, tentatives de suicide, comportement délinquant...) si aucune aide n'est apportée à l'enfant abusé.

A moyen et à long terme, vie sexuelle souvent perturbée. Une grossesse ou la naissance d'un enfant sera souvent l'occasion d'une réactualisation de l'expérience traumatique par un effet "d'après coup".

L'approche thérapeutique est trop souvent minimisée par rapport aux mesures judiciaires : pénales pour l'abuseur, protection sous l'autorité du juge pour les enfants. Des consultations psychiatriques et suivis psychothérapiques sont judicieuses pour évaluer le traumatisme psychique de l’enfant, l’aider à

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rétablir les différences générationnelles, à intérioriser l’interdit de l’inceste, et à revenir à un mode de communication verbale souvent défaillant. Au moment de l'adolescence et de l'âge adulte, il est souvent important pour l'équilibre psychique de la personne ayant été abusée sexuellement dans son enfance de voir reconnaître la culpabilité de l'abuseur pour lever son propre sentiment de culpabilité. (attention à la notion de prescriptibilité).

6- Existe-t-il un profil psychologique des parents d’enfants battus ? P. Bizouard ;

7- F Becmeur, B Marchal-Bucquet, « Enfants battus : un diagnostic difficile pour un enjeu très lourd ». 1991, 22, 340-345 J Med Strasbourg.

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