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GÉNÉRALITÉS

http://www.memoiretraumatique.org/psychotraumatismes/generalites.html

DEFINITION, DESCRIPTION
BREF HISTORIQUE
LES TROUBLES PSYCHOTRAUMATIQUES SONT MÉCONNUS
RÉALITÉ DES TROUBLES PSYCHOTRAUMATIQUES
LES TROUBLES PSYCHIQUES LIÉS AU TRAUMATISME
LES AUTRES CONSÉQUENCES
PRONOSTIC ET CONCLUSION

Définition

Les 2 définitions les plus complètes et les plus reconnues du psychotraumatisme sont :

• celle de Louis Crocq : «phénomène d'effraction du psychisme et de débordement de ses défenses par les excitations violentes afférentes à la survenue d'un événement agressant ou menaçant pour la vie ou pour l'intégrité (physique ou psychique) d'un individu qui y est exposé comme victime, comme témoin ou comme acteur».
• celle correspondant au DSM IV américain (catalogue des affections mentales) : troubles présentés par une personne ayant vécu un ou plusieurs événements traumatiques ayant menacé leur intégrité physique et psychique ou celle d'autres personnes présentes, ayant provoqué une peur intense, un sentiment d'impuissance ou d'horreur, et ayant développé des troubles psychiques lié à ce(s) traumatisme(s).

Pour en faire un résumé et une synthèse on peut définir le psychotraumatisme

Comme l'ensemble des troubles psychiques immédiats, post-immédiats puis chroniques se développant chez une personne après un événement traumatique ayant menacé son intégrité physique et/ou psychique.
Ces troubles peuvent s'installer durant des mois, des années voire toute une vie en l'absence de prise en charge, ils entraînent une grande souffrance morale liée à des réminiscences (mémoire traumatique) avec la mise en place de conduites d'évitement (pour y échapper : phobies, retrait), des conduites d'hypervigilance pour tenter de les contrôler et des conduites dissociantes pour tenter de les auto-traiter (conduites à risque et conduites addictives anesthésiantes).
Les mécanismes neuro-biologiques à l'origine de ces troubles sont détaillés dans la page MÉCANISMES. Ils permettent de mieux comprendre les troubles d'apparence parfois paradoxale présentés par les victimes.

DESCRIPTION

Ce sont des troubles psychiques qui présentent une forte prévalence sur la vie entière, de 5 à 6 % pour les hommes, de 10,5 à 13,8 % pour les femmes

• Il s'agit de troubles psychologiques méconnus, sous-estimés, fréquents, graves, durables, qui vont peser lourdement sur la santé des victimes traumatisées et sur leur avenir affectif, social et professionnel.
• Difficiles à diagnostiquer car masqués par une comorbidité (des troubles psychiques et organiques associés) au premier plan
• Représentant un enjeu majeur de santé publique et un grave problème de société

On distingue deux types de psychotraumatismes :

• Psychotraumatismes de type I quand l'événement est unique (accident, attentat, incendie, catastrophe naturelle...)
• Psychotraumatismes de type II quand l'événement est répété ou durable (maltraitance physique psychique et/ou sexuelle de l'enfance, violences conjugales).

Les différents types de traumatismes sont :

Traumatismes non intentionnels :

• Catastrophes naturelles et industrielles
• Accidents, incendies...
• Deuils violents, maladie grave

Traumatismes intentionnels :

• Violences collectives : d'états, guerres, génocides
• Violences extérieures: délinquance, agressions, viols, prises d'otages, attentats, homicides
• Violences institutionnelles, au travail
• Violences intrafamiliales : maltraitance, violencesconjugales, inceste

Les violences inter-humaines sont les plus grandes pourvoyeuses de psychotraumatismes.

• Définition OMS des violences : la menace ou l'utilisation intentionnelle de la force physique ou du pouvoir contre soi-même ou contre autrui ou contre un groupe ou une communauté qui entraîne ou risque d'entraîner un traumatisme, un décès, des dommages psychologiques, un maldéveloppement ou des privations.
• Les violences sont graves : elles ont de graves conséquences sur la santé et sont des atteintes à l'intégrité psychique et physique, à la dignité, au droit de vivre en sécurité et libre, elles sont illégitimes et punies par des lois qui les prennent de plus en plus en compte. Elles sont rendues possibles par une société inégalitaire.
• Les violences sont intentionnelles : les violences ont pour but de contraindre, d'exercer un rapport de force, un pouvoir, une emprise, une domination, les agresseurs s'autorisent à avoir ces comportements, ils ne sont pas violents par essence et sont responsables de leurs actes. Mais il n'y a pas forcément l'intention de provoquer un préjudice précis.

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Bref historique

Décrits pour les premières fois à la fin du XIXème siècle (accidents de trains, de travail), névrose traumatique (Oppenheim, Charcot, Janet, Freud), traumatismes de guerre 14-18, 39-45, guerres d'Algérie et du Vietnam (essor de la psycho-traumatologie militaire), reconnus spécifiquement en 1980 (DSM III, définition de l'état de stress post traumatique) et étudiés en France depuis les années 90.

Quelques dates importantes :

• 1962, syndrome de l'enfant battu de Kemper-Silverman.
• 1967, massacre de May-Lay au Vietnam (reconnaissance de l'impact traumatique de la guerre sur tous les soldats).
• années 70, mouvements féministes : dénonciation de la domination masculine et des violences subies par les femmes, particulièrement les viols et les violences conjugales, lutte pour qu’il y ait une prise de conscience de la gravité de leurs conséquences.
• 1974, prise d'otage d'enfants à Chowchilla : étude de Laurence Terr qui démontre que tous les enfants, quels que soient leur âge, leur sexe, leur milieu social, leurs antécédents, peuvent développer des troubles psychotraumatiques après des violences.
• années 80, : définition de l'ESPT chez l'adulte puis chez l'enfant (réaction normale à une situation anormale).

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Les troubles psychotraumatiques sont méconnus

1) Méconnaissance chez les professionnels de santé

• Ces troubles psychotraumatiques sont méconnus, sous-estimés, rarement dépistés et diagnostiqués par les professionnels de la santé qui n'ont pas été formés pendant leurs études médicales à la psychotraumatologie et à la victimologie, et qui ne le sont toujours pas.
• Ces troubles psychotraumatiques sont spécifiques et le symptôme principal : la mémoire traumatique (les réminiscences des violences) est pathognomonique c'est à dire non seulement caractéristique des violences traumatisantes mais aussi pouvant établir la preuve diagnostique d'un traumatisme.
• Or la prise en charge des troubles psychotraumatiques et de leurs conséquences est essentielle et doit être la plus précoce possible, ce qui la rend d'autant plus efficace, et permet d'éviter des vies fracassées et d'arrêter un cycle de violences subies ou agies qui se produisent de générations en générations.
• Mémoire traumatique et dissociation sont responsables de toutes les conséquences médicales, somatiques et psychologiques, les plus sévères, les plus chroniques et les plus handicapantes.
• Ce sont des conséquences normales et habituelles des situations de violences, elles ne sont pas dues à des caractéristiques intrinsèques de la victime, toutes les victimes de violences peuvent développer ces troubles.
• Conséquences sociales des violences sur l'apprentissage, sur les capacités cognitives, sur la socialisation, sur les risques de conduites asociales et de délinquance, sur les risques d'être à nouveau victime de violences ou d'en être auteur.

2 Méconnaissance générale des violences et de leurs conséquences

• Tradition de sous-estimation des violences faites aux enfants et aux femmes, de leur gravité, de leur fréquence, tradition de banalisation d'une grande partie de celles-ci, voire de justification (violence éducative : châtiments corporels)‏
• Méconnaissance de la gravité des conséquences sur la santé des violences, particulièrement sur la santé psychique, les violences sont « des situations anormales entraînant des conséquences psychotraumatiques normales », fréquentes, graves et durables liées à la mis en place de mécanismes psychologiques et neurobiologiques de sauvegarde.
• Méconnaissance des conséquences sociales des violences sur l'apprentissage, sur les capacités cognitives, sur la socialisation, sur les risques de conduites asociales et de délinquance, sur les risques d'être à nouveau victime de violences ou d'en être auteur.

3) Déni de reconnaissance

• Tradition clinique de soupçon et de sous-estimation : de la souffrance de l'enfant et des adolescents par rapport à l'adulte, des femmes par rapport aux hommes, des violences sexuelles, des violences au travail (sinistrose), du soldat par rapport à la guerre et ignorance voire déni de la violence intra-familiale.
• Stigmatisation des troubles de la conduite et des troubles du comportement qui masquent une souffrance non reconnue.
• Banalisation des signes de souffrance mise sur le compte de la crise d'adolescence, du sexe, de la personnalité.
• A l'inverse, dramatisation de symptômes psychotraumatiques (dissociatifs et intrusifs) étiquetés psychotiques.

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Réalité des troubles psychotraumatiques

1) Les troubles psychotraumatiques sont fréquents

• La prévalence d'un évènement traumatogène est de 30%.
• La prévalence des psychotraumatismes sur la vie entière est de 5 à 6 % pour les hommes et de 10,5 à 13,8 % pour les femmes.
• Le risque de développer des troubles psychotraumatiques(un état de stress post-traumatique) est de 24 % après un événement traumatisant.
• Les psychotraumatismes de type II liés aux violences répétées sont les plus fréquents.

2) Les causes

Les troubles psychotraumatiques de type II sont

• Liés aux guerres, aux violences d'état.
• Liés a à la maltraitance physique et sexuelle de l'enfance, aux violences intra-familiale, violences institutionnelles, scolaires sur les enfants.
• Liés aux violences faites aux femmes, violences sexistes, mutilations génitales, mariages forcés, prostitution, violences conjugales(enquête ENVEFF en 2000, 10 % des femmes concernées dans l’année qui précède, jusqu'à 20% selon d'autres enquêtes).
• Liés aux violences sexuelles : les violences sexuelles sont fréquentes et très graves, 120 000 viols en France par an, 16% de femmes ont subis des viols ou des tentatives de viols dans leur vie, 59% avant 18 ans, 5% des hommes ont subis des viols ou des tentatives de viols dans leur vie, 67% avant 18 ans), (enquête CSF de l'INSERM et de l'INED 2008).
  3 % des français déclarent avoir été victimes d'inceste (enquête IPSOS 2010).
  Les violences sexuelles (particulièrement les violences sexuelles incestueuses sur mineurs) sont les plus grand pourvoyeurs de psychotraumatismes (60 à 80%, avec 80 % de risque de les développer en cas de viol alors que pour l'ensemble des victimes de traumatismes en général il n'y a que 24 % de risques (Breslau et al., 1991), l'adolescence étant une période de réactivation de ces traumas.
  Les chiffres en France (estimations du Ministère de la Santé): 1 fille sur 8 et 1 garçon sur 10 ont subi des agressions sexuelles avant 18 ans, avec un âge moyen de survenue entre 9 et 12 ans, par des proches dans 70% à 80% des cas. En 1999, Lipschitz a trouvé chez les ados hospitalisés une prévalence des agressions sexuelles de 38% avec un âge moyen de survenue de 8 ans et une durée moyenne de 2 à 4 ans avec une sous-estimation pour les jeunes enfants.
• Liés aux violences au travail : 16% des personnes actives (enquête européenne sur les conditions de travail 1998), 20% des femmes au travail : sondage Louis Harris, 1991)

3) Circonstances de survenue

Les troubles psychotraumatiques surviennent

• quand la situation stressante ne va pas pouvoir être intégrée corticalement, on parle alors d'effraction psychique.
• les traumatismes qui sont susceptibles d'être à l'origine de psychotraumatismes sont ceux qui sont vont menacer l'intégrité physique (confrontation à sa propre mort ou à la mort d'autrui) ou l'intégrité psychique : situations terrorisantes par leur anormalité, leur caractère dégradant, inhumain, humiliant, injuste, incompréhensible (l'horreur de la situation va être à l'origine d'un état de stress dépassé, représentant un risque vital)‏.
• la violence intentionnelle, l'impuissance, la soudaineté, l'imprévisiblilité, le caractère inexplicable, monstrueux, particulièrement injuste du traumatisme sont en cause.

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Les troubles psychiques spécifiques liés aux traumatismes

Ils sont liés à des mécanismes de sauvegarde exceptionnels, psychologiques et neurobiologiques, déclenchés lors du stress extrême et du risque vital que génère le traumatisme, ces mécanismes sont responsables d' une déconnexion du circuit de réponse au stress entraînant une mémoire traumatique, une dissociation avec anesthésie affective et physique.
Ces troubles psychotraumatiques :

• vont être à l'origine des conséquences les plus graves, les plus fréquentes des violences sexuelles.
• vont être à l'origine d'un état de souffrance permanent.
• vont transformer la vie des victimes en **«un enfer», «un état de guerre permanente», «sans espoir de s'en sortir».
  Ce sont des conséquences normales de situations anormales

1) Les troubles psychiques spécifiques se répartissent en :

• état de stress aigu, détresse, avec ou sans une dissociation péritraumatique, troubles psychotiques brefs, jusqu’à 1 mois après le traumatismes.
• état de stress post-traumatique (>1 mois), chronique (>6 mois), différé, avec la triade pathognomonique : syndrome de reviviscence, syndrome d'évitement, hyper-réactivité neurovégétative :
  
  1. syndrome de reviviscence = mémoire traumatique : pensées récurrentes sur les violences, ruminations, souvenirs intrusifs de tout ou partie de l'événement ( sensations douleurs, bruits, paroles ), agissements soudains comme si l'événement allait se reproduire, flash-back, illusions, rêves répétitifs, cauchemars, vécus intensément avec une forte angoisse et détresse, l'accouchement peut être une situation de réactivation des réminiscences.
  2. syndrome d'évitement : évitement phobique de toutes situations se rapportant au traumatisme ou pouvant rappeler l'événement, évitement de la pensée, développement d'un monde imaginaire ; évitement de toute situation douloureuse ou stressante, émoussement des affects, désinvestissement des relations interpersonnelles, perte de l'anticipation positive de l'avenir.
  3. syndrome d'hypéractivité neuro-végétative : hypervigilance, état d'alerte et de contrôle, sursaut, insomnie, réveils nocturnes, hypersensibilité, irritabilité, colères explosives, troubles de la concentration et de l'attention.
• symptômes de dissociation souvent importants : état de conscience altérée, troubles de la mémoire, de la concentration, de l'attention, sentiments d'étrangeté, d'être spectateur de sa vie, dépersonnalisation, compagnon imaginaire.
• état de stress post-traumatique complexe : proposé pour décrire les conséquences chez des victimes de violences interpersonnelles répétées sur une longue durée (Trauma de type II de Terr). Il est défini par plusieurs critères, dont certains font aussi partie de la personnalité limite :
  
  1. une altération de la régulation des émotions avec une impulsivité marquée et des comportements auto-destructeurs.
  2. des perturbations de l’attention ou de la conscience, pouvant entraîner des épisodes dissociatifs.
  3. une altération de la perception de soi, avec des sentiments permanents de honte ou de culpabilité, et un sentiment de vide.
  4. une altération de la perception de l’agresseur, qui peut être par exemple idéalisé.
  5. des relations interpersonnelles perturbées, avec une incapacité à faire confiance ou à avoir une relation intime avec autrui.
  6. des symptômes de somatisation.
  7. des altérations cognitives avec une perte d’espoir.

2) Les troubles psychiques associés, souvent sur le devant de la scène

Ce sont des :

• troubles de l'humeur : présents dans 50% des ESPT (état de stress post-traumatique), dépression, épisodes maniaco-dépressifs.
• troubles anxieux : anxiété généralisée , crises d'angoisse, attaque de panique, phobies, agoraphobie, phobies sociale, troubles obsessionnels compulsif.
• troubles de la personnalité : personnalité limite (border-line), asociale.
• troubles du comportement auto agressif : tentatives de suicide (x10 en cas d'ESPT par rapport à la population générale), automutilation.
• troubles addictifs : consommation de drogues , d'alcool, jeux (alcool chez 52 % des hommes et 28 % des femmes et de consommation d'autres substances psychoactives chez 35 % des hommes et 27 % des femmes).
• troubles des conduites : conduites à risques, fugues, conduites d'hypersexualité, marginalisation, conduites violentes.
• troubles du comportement alimentaire : boulimie, anorexie.
• troubles du sommeil : narcolepsie (somnanbulisme, hallucinations narcoleptiques, paralysies du sommeil, cataplexie, hypersomnolence diurne)
• troubles de la sexualité.

3) Les troubles psychotraumatiques spécifiques chez l'enfant de moins de 6 ans

Les symptômes sur le devant de la scène sont :

• un changement brutal de comportement avec des pleurs et une grande tristesse, un état d'agitation avec une hyperactivité, accompagné d'agressivité et d'opposition ou au contraire une prostation avec un désintérêt pour le jeu, des phobies d'apparition brutale
• une anxiété de séparation avec refus de se séparer d'adultes protecteurs, de rester seul et de dormir seul dans leur chambre, d'aller chez la nourrice, à la crèche, à la garderie ou à l'école
• des troubles de l'alimentation et du sommeil (terreurs nocturnes, cauchemars)
• des comportements, des jeux et des dessins répétitifs et compulsifs reproduisant les violences
• un comportement régressif : balancements, sucer son pouce à longueur de journée; avec perte d'acquis dans le développement et dans l'autonomie : marche, propreté (énurésie, encoprésie), langage
• des troubles somatiques avec des douleurs abdominales, des céphalées, des nausées, des vomissements

4) Les troubles psychotraumatiques spécifiques chez l'enfant de plus de 6 ans

Les symptômes sur le devant de la scène sont :

• des difficultés scolaires, des troubles de l'apprentissages, de la concentration
• des troubles dissociatifs, avec troubles de la vigilance, absences, vie imaginaire très importante, compagnon imaginaire avec qui l'enfant communique, anesthésie affective, sentiment d'étrangeté particulièrement par rapport à son propre corps
• des troubles de l'alimentation : anorexie, boulimie, prise de poids
• des symptômes neuro-végétatifs : troubles du sommeil (difficultés à aller au lit, cauchemars, réveils nocturnes, somnambulisme), irritabilité, colères, hypervigilance,
• des troubles du comportement : hyperactivité, comportement agressif, opposition, retrait, mise en danger, fugues, violences
• des troubles anxieux et dépressifs fréquents : idées obsédantes, peurs spécifiques liés au traumatisme, peur du noir, peur d'objet, peur d'aller seul aux toilettes, attaques de panique

5) Les troubles psychotraumatiques spécifiques chez l'adolescent

Les symptômes sur le devant de la scène sont :

• des difficultés scolaires, échec scolaire, absentéismes
• des troubles relationnels, retrait et phobie sociale, difficultés relationnelles, irritabilité, colères
• des conduites à risques dissociantes ++ : mises en danger, sports extrêmes, jeux dangereux (risque d'accidents très important), auto-mutilations, conduites addictives (tabac, alcool, drogue), fugues, sexualité à risque, violences envers autrui, agressivité, délinquance
• des troubles dissociatifs avec troubles de la vigilance, vie imaginaire très importante, anesthésie affective, sentiment d'étrangeté particulièrement par rapport à son propre corps
• des troubles de l'alimentation (anorexie, boulimie) et **du sommeil*
• des troubles anxieux et dépressifs avec des tentatives de suicide

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Les autres conséquences

1) Les conséquences sur la santé physique

Elles comportent des plaintes somatiques fréquentes, chroniques, résistantes à toute prise en charge si les troubles psychotraumatiques ne sont pas identifiés et pris en charge- le plus fréquemment : une fatigue chronique et des douleurs chroniques intenses (hypervigilance et tensions + contractures musculaires) : céphalées, douleurs musculo-squelettiques, ++ dorso-lombalgies, douleurs neurogènes, prise de poids importante ou amaigrissement.
- des troubles gastro-intestinaux très fréquents : gastralgies, nausées, vomissements troubles du transit, anisme, ballonnement, colite spasmodique…
- des troubles génito-urinaires très fréquents : dysménorrhée, endométriose, vaginisme, douleurs pelviennes chroniques, cystites à répétition…
- des troubles cardio-vasculaires : palpitations, HTA, coronaropathie, respiratoires : asthme, bronchite chronique, dyspnée, neurologiques : épilepsie.
- des troubles endocriniens : troubles thyroïdiens, diabète, et des troubles de l'immunité.
- des troubles ORL : acouphènes, otites, angines à répétitions, dentaires, dermatologiques : eczéma, psoriasis, prurit.., des troubles allergiques.

2) Des conséquences graves sur la vie personnelle (affective et amoureuse), sociale, scolaire et professionnelle

Si les troubles psychotraumatiques évoluent de façon chronique sans prise en charge adaptée et spécialisée, elles comportent- des risques de fugue et de départ précoce de la famille, risque de placement, risque de se retrouver en foyer, seul(e), avec une vie amoureuse et sexuelle difficile, séparé(e) de on conjoint, sans enfant ou avec des grossesses précoces.
- des risques d’échec scolaire et d’interruption et d’abandon des études, des orientations professionnelles non désirées.
- des risques de se retrouver sans travail, au chômage, en arrêt de travail prolongé, en invalidité ou à la MDPH (adulte handicapé).
- des risques de se retrouver en retrait social, cloîtré chez soi avec des phobies sociales importantes.
- des risques de marginalisation, d’exclusion : risque de se retrouver sans chez soi, SDF, risque de se retrouver en situation de grande pauvreté, risque de se retrouver en situation prostitutionnelle.
- des risques de se retrouver à nouveau victime.
- des risques de délinquance, de violences agies.

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Pronostic et conclusion

1) Le pronostic est d'autant plus favorable

• que la prise en charge est précoce et spécialisée.
• qu'il s'agit d'un traumatisme de type I.
• que la victime peut compter sur un soutien (membre de sa famille, amis, professionnels du social).
• que l'accompagnement est de qualité, à la fois médical, scolaire, social, judiciaire et familial.
• que la continuité des soins est assurée avec une prise en charge psychothérapique.

2) Les facteurs de gravité sont

• la gravité du traumatisme et des séquelles et l'existence de violences physiques.
• l'intensité des réactions péri-traumatique et des symptômes de dissociation.

Dans les traumatismes de type II avec ESPT complexe, la gravité augmente :

• si le traumatisme est lié à une intentionnalité humaine et s'il est intra-familial.
• en cas de d'agressions sexuelles (30% à 70% de ESPT).
• en fonction de situations de discrimination et de la situation de vulnérabilité de la victime (enfants, handicaps, situation sociale......).
• s'il existe des traumatismes antérieurs.

3) Au total les troubles psychotraumatiques sont graves et peuvent se chroniciser en transformant la vie des victimes traumatisées en un enfer s’ils ne sont pas identifiés au plus tôt et pris en charge de façon spécifique.

Il est donc essentiel que les victimes traumatisées soient prise en charge d’autant plus que le traitement est efficace.

Il est également essentiel que les auteurs de violences ne restent pas impunis et qu’ils soient pris en charge.

Les violences sont le plus souvent des conduites dissociantes et anesthésiantes, d'auto-traitement. Elles sont une drogue et génèrent une véritable addiction qui permet aux agresseurs d'échapper à une souffrance psychique liée à une mémoire traumatique provenant le plus souvent de violences subies dans l'enfance.

Les violences se développent :

• sur un terrain d'inégalité et de discrimination qui permet le recours à des stratégies d'emprise et de domination, le dominé étant au service du dominant, soumis à ses désirs, instrumentalisé pour offrir au dominant plus de confort matériel, physique, psychologique et sexuel, le domaine familial étant le lieu privilégié où cette domination peut s'exercer (sur les femmes par les hommes, sur les enfants par les adultes), avec la complicité de la société qui ferme trop les yeux sur cette violence.
• et sur un terrain traumatique de l'enfance, l'agresseur va pouvoir traiter ses angoisses (que l'univers familial, en réactivant une mémoire traumatique, réveille chez lui) aux dépens des plus faibles (ceux qui sont désignés comme «inférieurs», femmes, enfants) en rejouant des scènes traumatiques de son passé mais cette fois-ci en s'identifiant à son ancien agresseur, il se permet grâce à son sentiment de supériorité et d'impunité (offert par une société inégalitaire) d'utiliser le court-circuitage de l'amygdale, que génère le survoltage créé par la crise de violence, pour se soulager grâce à la dissociation et à l'anesthésie procurées. Il n'a pas à gérer lui-même sa souffrance psychique, un ou des «esclaves» sont là pour la gérer à sa place, soit en dépensant toute leur énergie pour éviter toutes les situations susceptibles de déclencher chez l'agresseur des crises, soit en cas d' «échec» en subissant la violence qui servira à le soulager.